作為曾經(jīng)的文科生，阿倫森對醫(yī)療系統(tǒng)的產(chǎn)業(yè)化有激烈的批評。右圖為她的新著《老年》。
這兩年，在家里老人的照顧上，我遇到了一些困難，和家人想了很多辦法，也做出了很多努力。我自己也過了一個年齡的里程碑。頭一回衰老，經(jīng)驗不足，總想著要不看看學(xué)術(shù)界怎么說的 ——人遇到問題，總會去找自己用得最順手的工具箱。折騰良久，我都想再去讀一個老年學(xué)(gerontology)的學(xué)位。這個學(xué)位不少大學(xué)有，有的在社會學(xué)下面，有的是獨立的，畢竟老年學(xué)非常跨學(xué)科。
后來又覺得，讀書更好，見識也一樣可以得到，還不用一把年紀(jì)跑去考試，寫論文。于是我看了一些相關(guān)的圖書?；蛟S大家覺得這個做法有點“書呆子”。不過太陽底下無新事，任何我們覺得困惑的事，一定有他人遇到，有研究人員做過調(diào)研，給過建議。特別是質(zhì)性研究，和文化人類學(xué)研究，能直接面對很多社會關(guān)注的問題，讓我們看到共性。這一切即便解決不了我們面對的具體問題，也可讓我們超脫具體情境，在別的層面上做些思考。這也是有益的。人生的每一個階段，都給自我打氣，務(wù)必活得蓄意而用心，不枉此行：未經(jīng)反省的人生不值得一過。
我看到的圖書之一，是奧爾巴尼大學(xué)創(chuàng)作教授和駐校作家琳恩·蒂爾曼（Lynne Tillman，1947年生）著的《夕陽無限》(Mothercare)。蒂爾曼作品多以諧趣幽默見長。這部《夕陽無限》，話題略有些沉重。它說的是老人的晚年關(guān)懷。書名mothercare，直譯為母親關(guān)懷，還和childcare（育兒）這個詞相對。老年人到了最后，變得和小孩一樣，要哄，要注意，要關(guān)心。孝父母如育兒。作家的母親活到了98歲，生命的最后十幾年，一直被腦積水所困。三姐妹一起用不同方式照顧。蒂爾曼自己出生于1947年，也非芳華年代了。書中寫的是三個老姐妹照顧另外一個老年人的故事。寫得很簡單，是一部短小的回憶錄，也是感慨老人關(guān)懷的長篇散文。這種家長里短的寫真描述，能引起讀者的強烈共鳴。
蒂爾曼和她的《夕陽無限》。
之后我又看到一本《老年：重新定義衰老，變革醫(yī)學(xué)，重塑生活》（Elderhood: Redefining Aging, Transforming Medicine, Reimagining Life，以下簡稱《老年》）。這是我今年看過的最好的一本書。我先是買下了語音版聽了，不過癮，然后又買了一本Kindle版的，還推薦給很多人。
此書作者路易絲·阿倫森（Louise Aronson，1963年生）是一位美國老年病學(xué)家、作家和加州大學(xué)舊金山分校（UCSF）醫(yī)學(xué)院教授。此書曾入圍普利策獎（非虛構(gòu)類作品），屬老年學(xué)研究的一部經(jīng)典。書的標(biāo)題是老年，不過前面也有人生的前半場?？偟膩碚f，作者是用一個老年病醫(yī)生的視角，思考人生和職業(yè)，有一半是回憶錄，不完全是一部寫老年學(xué)的著作。從這方面看，書寫得有點超越類型。分類有點困難，劃歸回憶錄、社會學(xué)、人類學(xué)、散文都可以。老年是醫(yī)學(xué)問題嗎？是社會問題嗎？是文學(xué)問題嗎？是家庭關(guān)系問題嗎？是宗教問題嗎？……都是，本來就很復(fù)合，這和人生的其他階段是一樣的。
不同的國家和民族，對于年齡段的劃分，方法是不一樣的。中文里，我們有幼年、童年、少年、青年、中年、老年。但是英文里劃分更為精細(xì)，比如幼年分infant （嬰兒）和toddler （學(xué)步兒童）。少年分tween （10到12歲)和teen (13-19歲)。成年之后的人，包括young adult（早期成年）和adult(成年）。中年很漫長，也沒人在乎他們死活，所以就一個詞midddle age一言以蔽之，但愿中年朋友看到這里息怒。
老年最為復(fù)雜。人生七十古來稀已經(jīng)成為過去，西方國家，退休年齡多為65歲。始作俑者是俾斯麥。在美國，1935年羅斯福也通過《社會安全法》，將65歲定為退休年齡。也就是說，人65歲退休，開始享受社會保障金和免費醫(yī)療。問題是當(dāng)時人的平均壽命是58歲。如果活不到65歲就掛了，一輩子的醫(yī)保和社會保障金就顆粒無收，國家就穩(wěn)賺了。截至2024年3月，美國人的平均壽命是77.5歲。社會現(xiàn)在面臨的問題，是社會安全金和醫(yī)保賬戶資金緊張，這個話題也是每次大選的兵家必爭之地。
隨著壽命的增長，老年的概念也在拓展，在豐富。在《老年》這本書里，老年分出了多個階段。彼得·拉斯萊特有一本非常有影響力的書，名為《生活的新地圖：第三年齡的出現(xiàn)》（A Fresh Map of Life: The Emergence of the Third Age）。第三年齡（third age)，也就是空巢、退休后的人生黃金期，或者說少壯式老人(young old）。接下來才是第四年齡（fourth age)，也就是old-old。此時人體弱多病，需要有人來照顧。我們現(xiàn)在的銀發(fā)經(jīng)濟(jì)，眼睛盯著第三年齡。想拉他們購物，旅游，以及其他各種消費。不論是營銷部門還是詐騙團(tuán)伙，都對這個群體鐘愛有加。
《生活的新地圖：第三年齡的出現(xiàn)》。
作為老年病?？漆t(yī)生，作者對于第四年齡的老人更為關(guān)注。在社會上，對于年邁體弱的第四年齡的老人，人們罕有關(guān)注。這個階段的老年人，獨立生活能力下降。美國的做法，是分階段分需求，提供不同的公寓選擇，有的是“照護(hù)型公寓”（supported living)，衣食住行多包辦。另外一種，是老年人還能自己獨立飲食起居，他們可以住獨立生活的公寓 (independent living)，或是便利老年人生活的那種55歲以上社區(qū)。這些社區(qū)，提供的服務(wù)更少一些，房產(chǎn)有的是出售的，有的是出租的。大部分美國人到老了，生活還是有跡可循的。并不是傳言說的老了無依無靠。最為關(guān)鍵的是，65歲之后免費醫(yī)保，且根據(jù)早年工作的投入，多少有點社會保障金。
中國養(yǎng)老有的是靠社會，有的是靠子女，不大均衡。靠子女的，基本上是靠自覺，靠孝心。可是傳統(tǒng)的美德還有多少傳揚？獨生子女家庭累死累活。傳統(tǒng)孝道的內(nèi)涵也變質(zhì)了，人們從孝順父母，變成了孝順兒童。多少家庭，圍繞著一個小孩，傾注幾代人甚至是夫妻雙方大家庭的所有熱情、注意和精力，精耕細(xì)作，掘地三尺，不惜一切代價。對于老人，有的人錢舍不得花，力氣也舍不得出。人性禁不起推敲，這個問題的長期解決，還需要靠社會保障制度的完善。這方面發(fā)達(dá)國家有現(xiàn)成經(jīng)驗，應(yīng)該去學(xué)習(xí)，尤其是在社會公平的處理方面。
《老年》這本書，是一部非常神奇的非虛構(gòu)作品。結(jié)合了作者作為醫(yī)生成長的經(jīng)驗，和她在照護(hù)病人上的經(jīng)驗，她作為女兒照顧父母的洞見，還有她自己對走向衰老的感悟。書里也說了一些幕后不為人所知的醫(yī)生困惑，醫(yī)患矛盾，暴露了美國醫(yī)療的復(fù)雜體系中一些常見的問題。醫(yī)療系統(tǒng)龐大復(fù)雜，系統(tǒng)繁多，相互之間未必對接無縫。醫(yī)生們常抱怨電子系統(tǒng)的使用：這些系統(tǒng)里，醫(yī)生必須用特定的語言填寫信息。這些系統(tǒng)主要是為財務(wù)目的設(shè)計的，而非為患者的護(hù)理服務(wù)設(shè)計的。每個人的情況都不盡相同，這些細(xì)微的差異往往無法在系統(tǒng)中體現(xiàn)出來。系統(tǒng)并不關(guān)注個人的這些細(xì)微差別。
人老了，病就多了，我們也像聽一個“吹哨人”講述一樣，看到了老年病學(xué)水面之下的冰山一角。有些疾病，比如癌癥和心臟病，往往被認(rèn)為是“性感”的疾病，醫(yī)生對這些病情可能更有興趣。而像便秘或高血壓這樣的疾病則顯得沒那么“性感”，患者也不會因此得到更多關(guān)注。有時，醫(yī)生可能對患者的苦惱不感興趣。這些病情無法激發(fā)他們的熱情。我曾經(jīng)親耳聽一個醫(yī)生說到所謂“高質(zhì)量”和“低質(zhì)量”病人的劃分。所謂高質(zhì)量，可能是治療能給自己帶來更大回報的那種。可是低質(zhì)量病人，面臨的痛苦可能更隱蔽，更長期，更受罪。對很多病人和家庭來說，一些狀況是第一次經(jīng)歷，可是醫(yī)生看得太多，搞不好都麻木了。
醫(yī)生自己壓力也挺大的。書里描述了醫(yī)生面臨的巨大壓力和消耗，這些都對他們的社會生活和心理健康產(chǎn)生影響。美國醫(yī)生高收入，但居然很多人存在精神疾病。作者自己就患上了抑郁癥。這還算好的，醫(yī)生自殺率也很高。根據(jù)Medscape發(fā)布的一份全國醫(yī)生工作倦怠與自殺報告，10%的醫(yī)生曾有過自殺念頭。在某些?？浦校@一比例甚至更高。例如，13%的受訪醫(yī)生稱曾有自殺念頭。其他高風(fēng)險?？七€包括普通外科（12%）、腫瘤科（12%）和傳染病科（11%）。美國每年實際上有300-400個醫(yī)生自殺。不知這是壓力太大，還是看多了生老病死，對生命產(chǎn)生了一種虛無？
不過醫(yī)生，也不單單是治療某種疾病的科學(xué)家。理想情況下，醫(yī)生會綜合地看待一個病人的狀況，甚至都需要去洞察患者家庭的復(fù)雜關(guān)系。這需要的技能不只是生物和化學(xué)這些。這就是為什么美國考醫(yī)生不限制專業(yè)，甚至有文科生去學(xué)醫(yī)的情況。我過去在教育系有個同學(xué)，本科學(xué)的是英語文學(xué)，后來讀醫(yī)學(xué)，在做了醫(yī)學(xué)院教授之后，又回爐讀我們教育系的碩士來進(jìn)修。這種復(fù)合的經(jīng)歷，讓她具有獨特的醫(yī)療教育方法。例如她讓學(xué)生閱讀莎士比亞戲劇《李爾王》，然后討論老年心理和照護(hù)問題。
本書作者阿倫森也是這個情況。她本科讀的是布朗大學(xué)，修的是歷史與人類學(xué)專業(yè)，并獲得了文學(xué)學(xué)士學(xué)位。在完成本科教育后，她就讀于哈佛醫(yī)學(xué)院并獲得醫(yī)學(xué)學(xué)位，后來她又在沃倫·威爾遜學(xué)院獲得了藝術(shù)碩士學(xué)位（MFA）。正是這種復(fù)合的經(jīng)歷，讓她在事業(yè)上更為成功。她對人更有洞察。例如，她能看到一些其他純理科背景的醫(yī)生看不到的東西。她對人在不同階段的需求更有洞察。比如，在情感需要上，年輕人通常會尋找同齡人，中年人可能會傾向于找比自己年輕的人。女性在育兒階段經(jīng)歷的壓力很大，而到了老年階段，她們可能會重新獲得一些優(yōu)勢。同性戀者，尤其是男性，在老年時可能會感到非常悲壯，因為他們往往需要持續(xù)表現(xiàn)出吸引力。她能在醫(yī)學(xué)和科學(xué)解決不了的間隙里，通過人文學(xué)科的光照，看見并解決問題。
老年人的健康問題，不只是吃什么，補什么，或者是什么藥，治什么病。其生活質(zhì)量和健康狀況受制于很多社會因素。這本書對歧視、忽略、壓榨老人的醫(yī)療保健的系統(tǒng)，大膽批判。此書鼓勵我們重新反思老年化“產(chǎn)業(yè)”和所謂“銀發(fā)經(jīng)濟(jì)”，而希望大家把老人當(dāng)老人看，要求醫(yī)學(xué)界不再將老年視為一種疾病。
我自己在一個醫(yī)療健康類的學(xué)校做課程，經(jīng)常接觸到“健康的社會決定因素”（Social Determinants of Health，簡稱SDH）這個說法。健康的社會決定因素，是指影響個人和群體健康的社會、經(jīng)濟(jì)和環(huán)境因素。這一理論強調(diào)，健康不僅僅由生物醫(yī)學(xué)因素決定，還受到一系列社會因素的影響，如收入、教育、就業(yè)、社會支持、住房條件、環(huán)境質(zhì)量以及獲取醫(yī)療服務(wù)的機會等。健康的社會決定因素這一概念的廣泛使用和推廣，與世界衛(wèi)生組織（WHO）密切相關(guān)。2008年，世界衛(wèi)生組織發(fā)布了《健康的社會決定因素報告》（Report on the Social Determinants of Health），明確指出這些社會因素在決定健康結(jié)果方面起著關(guān)鍵作用。該報告由WHO的健康社會決定因素委員會（Commission on Social Determinants of Health）提出，委員會的工作和報告由流行病學(xué)家邁克爾·馬莫特（Michael Marmot）教授領(lǐng)導(dǎo)，他在這一領(lǐng)域的研究對該理論的發(fā)展起到了重要推動作用。我很多年前就接觸過馬莫特教授的理論。馬莫特說，你如果很窮，或者是感覺很窮，或是別人使得你感覺很窮，你的壽命也會受影響的。這種社會差異對壽命的影響，具體是如何產(chǎn)生的，確實很難定義。馬莫特將其籠統(tǒng)稱為“地位綜合征”（The status syndrome）。但是這地位綜合征并非完全神秘。比如如果某種傳染病大規(guī)模暴發(fā)，是窮人還是富人首先得到疫苗？答案是不用說的。在19世紀(jì)的小說里，我們經(jīng)?？吹礁蝗说暮⒆拥昧水?dāng)時為不治之癥的肺病。事實上，實證研究會告訴你，窮人的孩子得肺病死亡的機會更大。
那么在老年學(xué)的問題上，老年人的照護(hù)，這些社會的、心理的、人文的要素遠(yuǎn)遠(yuǎn)沒有得到充分的關(guān)注。阿倫森是老年化產(chǎn)業(yè)的反對者。作為曾經(jīng)的文科生，她對醫(yī)療系統(tǒng)的老年產(chǎn)業(yè)化有激烈的批評。她作為醫(yī)生充滿人文關(guān)懷。在加州大學(xué)舊金山分校期間，因其項目“通過批判性反思和敘事倡導(dǎo)促進(jìn)人文主義”而獲得了阿諾德·P·戈爾德基金會教授職位。她的研究最終發(fā)展為她的第一部小說《當(dāng)下疾病史》，這是一部探索醫(yī)學(xué)和人性的虛構(gòu)故事集。當(dāng)被問及為什么選擇寫虛構(gòu)故事時，阿倫森回答說：“通過使用虛構(gòu)文學(xué)，我可以把20年的經(jīng)驗，用我認(rèn)為最有效的方式寫成一個故事，并從一系列真實的病人和人物中汲取靈感?！边@實在是文理結(jié)合療效好的跨學(xué)科發(fā)展的絕佳案例。
在她的第一部小說取得成功后，她的編輯鼓勵她寫一部關(guān)于醫(yī)學(xué)和衰老的非虛構(gòu)作品。這本《老年》，就是這么來的。因為這本書，和先前的小說，阿倫森曾被評為“老齡化影響力人物”和“老齡化人文主義領(lǐng)導(dǎo)獎”獲得者。
這本書充滿活力，維度很多，篇幅也很長，寫得清晰而具體。老年學(xué)聽起來比較灰暗，容易讓人失去興趣。不過在阿倫森的筆下，老年溫暖和寬厚。人生的后期，可能充滿傷痛與失望，但也可能充滿喜悅和意義，完全事在人為。阿倫森醫(yī)生就好比一個老年旅程的向?qū)?，通過這本書帶我們走過老年的旅程，一路上講解科學(xué)知識、文化洞見和各種逸聞趣事。
老人的命也是命。這年頭太多書籍面向兒童，老年學(xué)的書籍則不多聽說——至少這是我通過出版界的了解。老人，尤其是進(jìn)入第四階段的老人，是無助的，對他們的忽略和虐待，讓我們看透人心的敗壞。反過來，對這個極為無助的群體中的人，我們?nèi)粝ば恼兆o(hù)，也能讓人看到人性的光芒。衰老是痛苦的，而且也可能是漫長的。沒有人可以回到我們的童年少年，所以沒有必要在青少年問題上掘地三尺。而在老年的問題上，我們所有人要么已經(jīng)衰老，要么正走在這條路上，這是所有人都繞不過的。阿倫森說：“生命只有兩種可能：英年早逝或長壽到老。”這說的不是別人，而是我們所有人，包括正在閱讀的你。
南橋
責(zé)編 劉小磊
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