仲裁申請書

申請人：廖××，女，1980年6月12日生，住陜西省××市××區(qū)××路110號

公民身份號碼：61×××××××××××××

通訊地址：×××××× 郵政編碼：7×××××

聯(lián)系電話：13×××××××××

被申請人：陜西××××××公司

住所：陜西省××市××區(qū)××路150號××大廈××室

通訊地址：陜西省××市××區(qū)××路 郵政編碼：7×××××

聯(lián)系電話：13×××××××××

法定代表人(主要負責人)：趙×× 職務(wù)：經(jīng)理

仲裁請求：

1．裁決被申請人支付申請人××費××元；

2．裁決被申請人支付申請人××費××元；

3．裁決被申請人支付申請人××金××元。

（此部分根據(jù)實際請求填寫）

事實和理由：

20××年月日，申請人入職被申請人處，工作崗位為××崗，雙方約定申請人月工資××××元，被申請人未支付申請人人××費，××××××××××××××××××××××××××現(xiàn)為維護自身合法權(quán)益，特向貴委申請仲裁，希望仲裁委依法裁決。

此致

×××勞動人事爭議仲裁委員會

附件：1．《仲裁申請書》副本×份；

2．證據(jù)清單及有關(guān)證據(jù)材料×份。

申請人：×××

二〇××年××月××日

仲裁申請書填寫說明

一、文書依據(jù)

《勞動人事爭議仲裁辦案規(guī)則》

第二十九條 申請人申請仲裁應(yīng)當提交書面仲裁申請，并按照被申請人人數(shù)提交副本。

仲裁申請書應(yīng)當載明下列事項：

（一）勞動者的姓名、性別、出生日期、身份證件號碼、住所、通訊地址和聯(lián)系電話，用人單位的名稱、住所、通訊地址、聯(lián)系電話和法定代表人或者主要負責人的姓名、職務(wù)；

（二）仲裁請求和所根據(jù)的事實、理由；

（三）證據(jù)和證據(jù)來源，證人姓名和住所。

書寫仲裁申請確有困難的，可以口頭申請，由仲裁委員會記入筆錄，經(jīng)申請人簽名、蓋章或者捺印確認。

對于仲裁申請書不規(guī)范或者材料不齊備的，仲裁委員會應(yīng)當當場或者在五日內(nèi)一次性告知申請人需要補正的全部材料。

仲裁委員會收取當事人提交的材料應(yīng)當出具收件回執(zhí)。

第三十六條 被申請人可以在答辯期間提出反申請，仲裁委員會應(yīng)當自收到被申請人反申請之日起五日內(nèi)決定是否受理并通知被申請人。

決定受理的，仲裁委員會可以將反申請和申請合并處理。

反申請應(yīng)當另行申請仲裁的，仲裁委員會應(yīng)當書面告知被申請人另行申請仲裁；反申請不屬于本規(guī)則規(guī)定應(yīng)當受理的，仲裁委員會應(yīng)當向被申請人出具不予受理通知書。

被申請人答辯期滿后對申請人提出反申請的，應(yīng)當另行申請仲裁。

特別說明：仲裁申請書的法律依據(jù)《中華人民共和國勞動爭議調(diào)解仲裁法》也有明確規(guī)定，但由于該法頒布較早且《勞動人事爭議仲裁辦案規(guī)則》更為細致，操作性更強，所以在此僅引用《勞動人事爭議仲裁辦案規(guī)則》的規(guī)定。

二、文書使用范圍及解決的問題

《仲裁申請書》為勞動人事爭議仲裁申請人申請仲裁時應(yīng)當提交的書面材料之一，用于明確申請人的仲裁請求，闡述事實和理由等。被申請人在答辯期間提出反申請的，也應(yīng)當填寫《仲裁申請書》。

三、文書填寫要求及注意事項

(一)當事人基本情況

1．申請人的基本情況填寫清楚。申請人是自然人的，姓名應(yīng)與身份證相符，不符則需提供曾用名或其他證明；聯(lián)系地址，應(yīng)是明確具體的通訊方式；聯(lián)系電話應(yīng)當清楚。

申請人應(yīng)當是直接關(guān)系人。在因工死亡或非因工死亡等案件中，勞動者本人已死亡，具備主張權(quán)利主體資格的遺囑繼承人或第一順序法定繼承人、利害關(guān)系人不全的，應(yīng)當通知其他共同申請人參加仲裁。必要時需經(jīng)過公證的親屬關(guān)系證明。申請人是用人單位的，應(yīng)參照樣本中被申請人的格式填寫基本情況。

2．被申請人的基本情況。被申請人是用人單位的，名稱應(yīng)與企業(yè)或事業(yè)單位法人登記一致，聯(lián)系地址、電話應(yīng)當清楚無誤。被申請人應(yīng)當是具備《勞動合同法》《勞動爭議調(diào)解仲裁法》等規(guī)定的主體資格。被申請人是自然人的，應(yīng)參照樣本中申請人的格式填寫基本情況。

3．如有第三人，應(yīng)列明第三人的基本情況。第三人可以是用人單位或自然人。（第三人在被申請人信息之后寫明）

(二)仲裁請求應(yīng)當明確

可以計算金額的應(yīng)當注明仲裁請求事項及金額。涉及《勞動爭議調(diào)解仲裁法》實施后的爭議事項及金額可分開列明。對涉及《勞動爭議調(diào)解仲裁法》第四十七條規(guī)定的終局裁決事項的應(yīng)特別注明。

(三)事實和理由應(yīng)當簡明扼要

可以指導(dǎo)申請人區(qū)分不同案件類型填寫幾大必備要素：如解除終止勞動關(guān)系爭議填寫入職時間、合同、崗位、工資標準、解除及離職時間、解除終止原因等；工傷待遇爭議填寫工傷事故發(fā)生時間、工傷的認定時間、勞動能力鑒定時間、傷殘等級、醫(yī)療期、本人工資、社會工傷保險繳納情況、已支付的工傷待遇等；勞動報酬爭議填寫工資標準、工資構(gòu)成、工資支付方式、工作時間等。

(四)書寫要求

申請人在書寫《仲裁申請書》時，應(yīng)用藍黑色硬筆書寫或打印。申請人簽名或蓋章一欄應(yīng)由申請人本人、法定代理人簽名，申請人為用人單位應(yīng)加蓋單位公章。復(fù)印件及打印件均應(yīng)簽名，修改處應(yīng)注明姓名及日期并捺印。

(五)附件標明副本數(shù)量

申請人應(yīng)按被申請人、第三人人數(shù)提交《仲裁申請書》副本。附件中的證據(jù)清單及證據(jù)材料中注明證據(jù)和證據(jù)來源、證人姓名和住所。

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